5%~15%的人会发生泌尿结石,男性多于女性。结石种类众多,以草酸钙最为常见。石头在体内可能没有症状,也可能引发严重的肾绞痛。小于5 mm的石头,自发性排石率达68%;5~10 mm,下降到47%,排石过程大概需要一周。经观察自发性排石无效者,应采取积极的移石方法,这取决于石头的位置、大小和患者的意愿(EAU Grade A)。 体外冲击波碎石术(ESWL)就是其中一种重要的方法,相对安全且并发症少(AUA/ES强烈推荐,Grade B),但成功率相对低,复发率相对较高。适用于小于10 mm或位于输尿管近端的石头(证据等级level 2),和小于2 cm的肾结石(EAU Grade B)。 那么ESWL后,是否就一劳永逸了呢?石头君说,呵,小样!走了我一个,还有后来人。结石往往不是孤军奋战,且宿主总有成结石的危险因素。内因不除,结石不休。那么如何洞悉内因所在呢?身体告诉你答案。血、尿里的离子成分,结石本身可以给出提示。 第一步 知道石头的属性很重要 医学根据石头的大小、位置、形成的基础结构和条件、平片是否成像等,将肾结石分为很多类型。笔者今天要强调的是石头的矿石属性,就是根据石头的成分进行分类。和自然界的矿石一样,泌尿道的结石也是结晶矿物的沉积,只是原材料不是来源于自然元素,而是人体的矿物元素(离子矿)。 种类随便动动手指头、脚趾头还数不完,大概有三十来种。其中临床能见度较高的,草酸钙和磷酸钙占据了大半壁江山70%~80%,鸟粪石(感染性磷酸铵镁结石)5%~5%,尿酸5%~10%,胱氨酸1%,其余就是结石中的稀罕东西了。泌尿外不乏医生贴心地把结石包起来,还回去给患者留念,戏称这可是宝啊,一颗值一万。大概也是想患者看着石头君心疼肾疼,引以为戒,以后遵医嘱行事。 图1泌尿结石集锦(来源:http://www.kidneyatlas.org) 石头的属性之所以重要,是因为其与结石的复发与预防有着密切的关系。指南推荐所有患者都应进行结石成分分析(EAU Grade A,Level 2),可靠的分析技术有X射线衍射法和红外线光谱等。所以不要忘了,ESWL后排除结石,应该嘱患者收集起来,拿去分析哦! 图2尿沉渣显微镜镜检可以看到的晶体。草酸钙(a),胱氨酸结石(b),尿酸结石(c),鸟粪石(d)(来源:http://what-when-how.com/acp-medicine/nephrolithiasis-part-2/) 第二步 药物排石治疗要不要? 体外冲击波碎石术如其名,是使用冲击波将一定大小的结石粉碎后,通过泌尿道自行排出,效果好不好跟石头好不好碎,碎了之后能不能顺利的排出来有很大的关系。药物排石(MET)也一定要选择合适的石头,冥顽不灵的,位置不佳,个头不小的慎用此招,鱼死网破加重肾盂积水就得不偿失了。 AUA/ES: α阻滞剂可用于成人结石小于10 mm的远端输尿管结石(AUA/ES强烈推荐,Grade B)。 EAU意见: 1.MET可以加速ESWL产生的石头碎块,还可以限制疼痛(EAU Level 1a); 2.MET可以加速石街的排出率(EAU Level 1b); 3.MET只能用于疼痛控制好,没有脓毒血症和肾功能好的患者。(EAU Grade A); 4.MET治疗可以用α阻滞剂(EAU Grade A,Level 1a)or硝苯地平(EAU Level 1a); 5.MET治疗前后要监测石头的位置和肾盂积水情况(EAU Grade A,Level 4)。 α阻滞剂有哪些?如何起作用? α阻滞剂包括:坦(索)洛新,多沙唑嗪,特拉唑嗪,阿呋唑嗪,萘哌地尔,和西洛多辛等。 根据α1受体分布的特点,合适的α阻滞剂可以提高结石上方的压力,舒张输尿管,降低结石下方的压力,形成压力阶梯,增加尿液的输送能力,从而促进结石的排出。此外,这些药物还能作用于位于脊髓的α1D受体,使患者对疼痛的敏感度降低,进一步缓解肾绞痛。 第三步 如何降低复发的风险? ESWL后不是万事大吉,大约50%的患者会复发一次,有10%会复发很多次。那么,如何降低复发风险呢? 1.多喝水—保持每天的尿量大于2-2.5 L(ACP弱推荐;EAU Grade A)。 2.做高复发风险的评估,来决定是否采取二级预防措施(药物治疗)。 高风险结石形成者可能具备以下特性: 1)早发泌尿结石(儿童起病) 2)家族结石史 3)磷酸氢钙结石 4)尿酸结石 5)感染性结石 6)结石形成相关疾病:甲状旁腺功能亢进、代谢性疾病、肾钙质沉着症、胃肠道疾病或会影响小肠吸收等;肉芽肿性疾病:结节病;基因病:胱氨酸尿、原发的高草酸血症、囊性纤维化;药物相关;泌尿系统结构异常。 7)饮食因素:饮水少、嘌呤含量高的肉类、水果蔬菜摄入少、草酸摄入过多、钠摄入过多、过高或低的钙摄入。 8)胰岛素抵抗 9)痛风 10)长期制动 11)肥胖 不同种类的结石,风险因素也有差异。 3.在代谢评估和结石成分分析的指导下,考虑特异的预防策略。 对于结石形成高发风险者,如何进行全面的代谢评估? 1)血检查:血生化(钠、钾、氯、离子钙、磷酸),肌酐、尿酸;高钙血症患者还检查甲状旁腺激素和维生素D含量 2)尿检查:容量、pH、比重、钙、草酸、尿酸、柠檬酸、钠和镁 3)收集两次24小时尿液 4)基于结石成分的特异性检查 4.ACP推荐柠檬酸盐或别嘌呤醇或噻嗪类利尿剂单药治疗,针对通过增加液体摄入失败,并发活动性疾病的成人患者预防肾结石复发(级别:弱推荐,中度质量证据)。特别是高钙血症的患者,噻嗪类利尿药可以考虑用来预防复发性结石的形成。(EAU Grade A)。 总之,不同类型结石的预防方法既有相同之处,又存在差异,还是应该根据结石的类型和特点,针对性的预防。 饮食方面(一级预防)可以参考: 1.高钙尿形成结石,低盐、低蛋白饮食或许可以减少钙离子排泄从而减少结石的复发; 2.避免摄入过量的维生素C和维生素D; 3.多吃蔬菜水果,但不要素食者饮食;也不要吃太多动物蛋白; 4.肌醇六磷酸丰富的可以吃,糠皮、豆科食物等。 第四步 肾绞痛-止痛的方法 1.非甾体类消炎药(NSAIDs)作为初级的疼痛控制(强推荐) 2.局部热敷腹部和腰背部(辅助) 3.经皮电神经刺激(TENS)(辅助) 第五步 随访怎么做? 起始治疗6个月后,留取单次24小时尿,检测结石相关危险因子,来评估对饮食和治疗的反应。初次随访一年后,每年留单次24小时尿,评估患者的依从性和代谢反应。还应留取血标本评估药物副作用、影像学检查评估结石有无活动,如果治疗效果不佳,应反复做结石成分分析(AUA专家意见)。 本文主要讨论了体外冲击波碎石成果后的进一步处理方案,那么ESWL如果失败怎么办?形成石街怎么办?这些也是重要的问题。为避免长篇累牍,这里暂不探究。欢迎大家讨论。
原创 2016-07-09 健康时报微信 健康时报 夏季被称做“肾结石季节”!你知道是为什么吗? 夏季最易发结石 中国农业大学食品学院营养与食品安全系副教授范志红解释, 夏季往往出现闷热高温天气,人很容易出汗,这时候若做些运动,更会汗如雨下。身体通过汗排出水分,必然会造成排尿量的减少。 排尿的减少,又会造成肾脏、膀胱和尿道出现尿液浓缩、缺乏冲洗的问题。 加之夏季暴露于阳光下的时间较长,紫外线照射皮肤使得体内维生素D和维生素A合成增多,从而促进小肠吸收钙离子,尿液中排泄钙增多,尿内结石物质易产生结晶核,最后形成结石。 所以,夏天最容易出现肾结石、膀胱结石和尿道结石发作的情况。 这些人易得结石! ①多汗者,人体汗液蒸发过多,使尿液浓缩,容易形成结石,特别是夏季。 ②慢性代谢疾病,如高血压、糖尿病、肥胖患者。 ③尿路梗阻者,因尿液郁积、尿路感染,容易出现肾结石。 ④疾病因素导致高血钙或高尿钙者,如甲状旁腺功能亢进、痛风、骨折、瘫痪、溶骨性骨肿瘤等,可使尿钙增高,容易形成肾结石。 ⑤久卧病床的老人或老人骨折后,容易使血钙增高,进一步造成尿钙增多,形成肾结石。 ⑥既往患过肾结石者,5年内肾结石再发率高达50%。 这样做防结石! 1多喝水 暨南大学附属第一医院泌尿外科徐谊朝副教授指出,“喝水本身既是最好的预防结石办法,也是最好的辅助排石办法,直径在0.2至0.3毫米的结石都能通过饮水排出体外。”早起一杯水,每天饮水八杯,最好避免硬水,也可以在家里装个净水器,降低水质离子含量。 2晚餐早点吃 北大医院泌尿科王宇医生:排钙高峰期常在进餐后4~5小时,晚餐时吃的肉、蛋、奶等高蛋白食品,使尿中的钙量增加,若晚餐过晚,当排钙高峰期到来时,人已入睡,尿液便潴留在输尿管、膀胱等尿路中,使尿中钙不断增加,逐渐扩大形成结石。 3多跳绳 解放军第411医院泌尿外科郎根强介绍,多运动则有利于促进肠道蠕动和输尿管蠕动,从而可以将小的结晶(形成结石的核心)排出体外,较直接的运动例如慢跑、跳绳等都能有效预防结石的产生。像白领一族在办公室工作两个小时左右,最好能站起来做些放松运动,如像跳绳那样跳几下就行。 4喝玉米须茶 广东省中医院副主任医师奚小土介绍,玉米须含有一种多糖成分,有泄热利尿的功效,可治疗尿路或膀胱结石,对胆结石也有一定的作用。有临床实验证明,玉米须煎水服用可治疗尿路结石。取玉米须50克,加水煮开,当茶水频频饮用,坚持一个月。 5喝枸杞水 适量的枸杞多糖(枸杞中的主要活性成分)可减少肾草酸钙结石的形成。而且无论是冲泡还是煎服,都能起到抑制肾结石形成的作用。 结石很痛苦,预防有妙招。早晨早点严肃对待,不可马虎大意。夏季炎热需谨慎,多喝热茶帮助降温解暑,适当运动加调理,饮食清淡忌油腻,及时排毒有规律,结石就会退避三舍。 记住五招,喝水防结石。没有了结石,一身更轻松。
肾结石的形成、治疗和预防 随着社会生活水平的提高和饮食结构的变化,我国的尿结石的发病率在逐年增高,史上最大的肾结石超过一公斤,直径达十七公分。病人可没真的吞下像椰子一样大的石头。肾结石是在体内形成,但不幸的是排出时会让人非常疼痛。肾结石是一团结晶体,主要在肾脏形成。 尿液里包含了钙、钠、钾、草酸盐、尿酸、磷酸盐等粒子。如果这些粒子的含量过高或是尿液的酸碱度太高,这些粒子可能会聚在一起并结晶化,除非把问题处理掉,不然结晶会夜以继日逐年形成一颗让人感觉得到的石头,草酸钙结石最常这样形成,七成的肾结石也是起因于草酸钙,少部分肾结石是由磷酸钙或尿酸形成。这种石头有点不同,因为它是由矿物磷酸铵镁或称水磷铵镁形成,可能由细菌感染引起,极少数的结石可能是由遗传疾病或某种药物引起。 肾结石不移动的话就可能不会被察觉,当结石从肾脏跑进输尿管,尖锐的边缘就会刮磨输尿管壁,嵌在这个组织的神经末梢,便通过神经系统传达剧痛的信号,刮痕可能让血液流进尿液中,可能伴随的症状有恶心、呕吐以及排尿时有灼热感。 如果结石大到会阻塞排尿,就可能引发感染或尿液逆流,而伤害肾脏,但大部分的肾结石不会太严重,也不需要入侵性治疗,团块直径小于五毫米,通常身体会自行排出,医生通常只会建议大量喝水,加快过程,也会服用止痛药,减轻痛苦。如果结石稍大,可以用a受体阻断剂治疗,让输尿管肌肉松弛,石头就会容易排出,另一种服用枸橼酸钾钠(友来特)的药物,可以借由稀释尿液的酸度、增加尿液结石抑制成分来溶解石头、促进术后碎石清除、预防输尿管支架管壁结晶附着、降低结石的复发、减少手术治疗次数;大约十毫米的中型结石,可以用冲击波震碎,体外震波碎石术运用高强度脉冲,将能量集中的冲击波直接聚焦在结石上,这些脉冲在结石内制造震动和在结石表面形成小泡泡来推挤结石,这些力量共同将结石震碎,结石就能比较容易从身体里面排出. 但是万一石头太大,用冲击波震碎的效果就不太好,所以有时候还是必须采取侵入性治疗,有种称为支架的管子就可以放进输尿管来扩张它,光纤可传送激光脉冲来击碎结石,碎石也可通过手术,从病人背部或腹股沟做切口取出。 那要怎么避免肾结石的形成呢?对于可能有结石的人,一般建议他们多喝水,稀释草酸钙和其他化合物;饮食方面,像是菠菜、大黄和甜菜都富含草酸盐,要限制用量;即使结石里含有钙,饮食中的钙却有益,因为草酸盐和钙会在消化道中结合,避免被吸收、进入肾脏。日常要增加适量的运动,控制体重,减少结石的复发。
泌尿系结石是泌尿外科中最常见的疾病。而体外冲击波碎石术( ESWL) 自20 世纪80 年代应用临床以来,是治疗尿路结石的最常用方法,但碎石术后需要患者通过排尿自然排出结石,因此我们需要一些药物辅助排空结石,我们把药物分为以下几类: 1)扩张松弛输尿管类药物:α肾上腺素能受体阻断剂(坦索罗辛、多沙唑嗪等)、钙通道阻断剂、间苯三酚注射液、黄体酮等; 2)止痛类药物:推荐吲哚美辛栓、654-2等; 3)溶石排石类:枸橼酸氢钾钠颗粒剂(友来特,Madaus AG德国马博士大药厂); 目前ESWL治疗后结石的复发问题也逐渐为人们所关注,故预防结石复发至关重要。根据中华医学会泌尿外科分会制定的《中国泌尿外科基本诊断治疗指南(2014版)》 1)含钙结石:可服用碱性枸橼酸盐:碱性枸橼酸盐能够增加尿枸橼酸的排泄,降低尿液草酸钙、磷酸钙和尿酸盐的过饱和度,提高对结晶聚集和生长的抑制能力,能有效地减少含钙结石的复发,其适应症可能可以扩大至所有类型的含钙结石患者。临床上用的碱性枸橼酸盐种类包括枸橼酸氢钾钠(友来特)。 2)尿酸结石:推荐口服药物溶解尿酸结石的方案:使用枸橼酸氢钾钠(友来特),以碱化尿 液,使尿液的pH值达到6.5-6.8之间。尿酸结石预防方案:碱化尿液,可以给予枸橼酸氢钾钠1~2g,3次/天。 3)磷酸铵镁结石:即感染石,酸化尿液能够提高磷酸盐的溶解度,可以用氯化铵1g,2-3次/d或蛋氨酸500mg,2-3次/d。 4)胱氨酸结石:碱化尿液,使尿液pH值达到7.5以上。可以服枸橼酸氢钾钠1-2g,3次/d。